“門診費用也不便宜，要是能報銷就好了。”這是不少市民的心聲，自2022年10月起大家期盼已久的“門診共濟”終于來了。
近日，《省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細(xì)則》(以下簡稱《實施細(xì)則》)已正式印發(fā)，湖南省本級職工醫(yī)保門診可以報銷，職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)將逐步減輕。
“門診共濟”是什么?將為湖南省本級職工看病就醫(yī)提供哪些便利?今日，本報為你梳理了一份詳細(xì)指南。
在職職工年度報銷金額最高為1500元
此次《實施細(xì)則》其依據(jù)為《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》和《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》，有效期為5年，適用于省本級職工醫(yī)保參保人員。
所謂“門診共濟”，主要內(nèi)容有：建立普通門診統(tǒng)籌，將普通門診費用納入職工醫(yī)保報銷范圍，減輕參保人員門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)，發(fā)揮統(tǒng)籌基金的共濟作用;改革個人賬戶計入方式，并可由參保人員配偶、父母及子女共濟使用，提高個人賬戶的使用效率。
根據(jù)《實施細(xì)則》，每年1月1日至12月31日為一個待遇享受年度。年度內(nèi)起付標(biāo)準(zhǔn)累計不超過300元(年度內(nèi)300元以上的不再有起付標(biāo)準(zhǔn))，在職職工年度報銷金額最高為1500元，退休人員年度報銷金額最高為2000元。
具體報銷比例為：一級定點醫(yī)療機構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)無起付標(biāo)準(zhǔn)，按70%報銷;二級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)200元，按60%報銷;三級定點醫(yī)療機構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)300元，按60%報銷。報銷金額=(報銷范圍內(nèi)門診費用-起付標(biāo)準(zhǔn))×報銷比例。
參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診的門診醫(yī)療費用納入門診統(tǒng)籌報銷。報銷范圍和基本醫(yī)療保險報銷范圍一致，即國家、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)項目目錄和醫(yī)用耗材目錄范圍，基本醫(yī)療保險報銷范圍外的不予報銷。
參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診只需要付個人負(fù)擔(dān)部分，但在非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機構(gòu)就診或未在定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算的門診費用不能報銷。
急診搶救在72小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費用與住院費用合并計算;急診搶救死亡的，參照住院政策報銷;其他急診費用按普通門診統(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)報銷。
到門診統(tǒng)籌定點零售藥店買藥可報銷
門診醫(yī)療費用不能重復(fù)報銷。根據(jù)《實施細(xì)則》，參保人員住院期間不能享受職工普通門診統(tǒng)籌或慢特病門診報銷;“雙通道”管理藥品待遇和慢特病門診待遇已報銷的醫(yī)療費用，普通門診統(tǒng)籌不予報銷。
藥店買藥可以報銷。參保人員持定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)師處方或醫(yī)保醫(yī)師電子流轉(zhuǎn)處方，到門診統(tǒng)籌定點零售藥店的配藥費用，按開具處方的定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進行報銷。
“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療費用可以報銷。符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”門診醫(yī)療服務(wù)，按照互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院依托的實體定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)進行報銷。
值得注意的是，參保人員在長株潭區(qū)域跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)門診就醫(yī)購藥，無需事前辦理異地就醫(yī)備案登記;參保人員在跨統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動表明參保身份和就診類型，出示醫(yī)保電子憑證、居民身份證或者社會保障卡就醫(yī)購藥，遵守就醫(yī)地就醫(yī)、購藥流程和規(guī)范;參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)異地結(jié)算門診統(tǒng)籌費用時，執(zhí)行參保地規(guī)定的門診統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額;原則上不支持參保人員普通門診費用跨統(tǒng)籌區(qū)異地直接結(jié)算后的退費需求。
個人賬戶適用范圍變大
個人賬戶(醫(yī)保卡)如何計入?《實施細(xì)則》作出明確。
在職職工的由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標(biāo)準(zhǔn)為職工本人參保繳費基數(shù)的2%，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金;退休人員(含靈活就業(yè)退休人員)的，由統(tǒng)籌基金按省級統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)定額劃入，劃入額度為2021年度全省企業(yè)退休人員和機關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的2%，從完成醫(yī)療保險退休手續(xù)的次月開始。根據(jù)省醫(yī)療保障局、省財政廳聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于明確全省參加職工醫(yī)保的退休人員個人賬戶劃入定額的通知》，2023年退休人員個人賬戶劃入額度為75元/月。
今后，個人賬戶的適用范圍具體為：參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費用;參保人員本人及其配偶、父母、子女，購買普惠型商業(yè)補充醫(yī)療保險的費用;參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費用補助費;參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費費用;其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費用。但是不能用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。
《實施細(xì)則》指出，10月1日至12月31日為政策過渡期，過渡期內(nèi)個人賬戶計入方式不變。2023年1月1日起，個人賬戶按新方式計入。
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